Distonia oromandibular de abertura da mandíbula secundária à doença de Wilson tratada com toxina botulínica tipo A

Dez 30, 2021
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Jaw-abertura oromandibular com abertura da boca secundária à doença de Wilson tratada com toxina botulínica tipo A

Distonia oromandibular com abertura da boca secundária à doença de Wilson tratada com toxina botulínica tipo A

Hélio A.G. TeiveI; Leandro E. KlüppelII; Renato P. MunhozI; Nílson BeckerI; Paulo R. MüllerII; Lineu C. WerneckI

Unidade de Distúrbios do Movimento, Serviço de Neurologia, Departamento de Medicina Interna, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba PR, Brasil
IIDepartamento de Cirurgia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Paraná, Curitiba PR, Brasil

Correspondência

ABSTRACT

Nós relatamos uma série de cinco casos de pacientes com distonia oromandibular de abertura da mandíbula secundária à doença de Wilson (DT), nos quais os pacientes foram tratados com toxina botulínica tipo A (BTX-A). Em todos os casos, o escore de distonia foi parcialmente reduzido três semanas após as injeções. O efeito colateral mais comum foi a disfagia leve transitória. Este estudo preliminar mostrou que a distonia oromandibular de abertura da mandíbula na DM pode ser parcialmente responsiva ao uso de BTX-A.

Key words: Doença de Wilson, distonia focal, distonia oromandibular.

RESUMO

Relata-se uma série de cinco casos de distonia oromandibular com abertura da boca, secundária à doença de Wilson, em que os pacientes foram tratados com toxina botulínica tipo A. Em todos os casos, a distonia oromandibular com abertura da boca foi parcialmente reduzida três semanas após as injeções. O efeito adverso mais comum foi a disfagia leve e transitória. Este estudo preliminar mostrou melhora parcial da distonia oromandibular com abertura da boca.

Palavras-chave: doença de Wilson, distonia focal, distonia oromandibular.

Doença de Wilson (DM), ou degeneração hepatolenticular, é uma doença hereditária autossômica recessiva rara do metabolismo de cupper, que apresenta sintomas hepáticos, psiquiátricos e neurológicos1-6. Estima-se que a taxa de prevalência de DMS seja de um caso para cada 30.0001-6. O WD é causado por mutações no gene codificador do cobre ATPase transportando o polipéptido beta (ATP7B), que está localizado no cromossomo 13, permitindo a incorporação do cobre na ceruloplasmina e sua posterior excreção na bílis1,2,5-9. Os sinais neurológicos incluem Parkinson, disartria, tremor, distonia (particularmente craniofacial e oromandibular), e anomalias cerebelares. A forma mais segura e eficiente de terapia farmacológica continua a ser motivo de debate e inclui o uso de D-penicilamina e zinco1-6. Geralmente, o tratamento melhora a maioria dos sintomas e sinais neurológicos a um grau variável. Contudo, as formas distônicas, particularmente a distonia oromandibular (OMD), com abertura da mandíbula, são particularmente resistentes ao tratamento1-6. O objetivo do nosso estudo foi avaliar os efeitos das injeções de toxina botulínica tipo A (BTX-A) para o tratamento da DMO com abertura da mandíbula em pacientes com DMS.

CASES

Incluímos cinco pacientes (três homens e duas mulheres, com idade média de 27,2 anos) com diagnóstico geneticamente confirmado de DM e envolvimento neurológico. O seguimento médio foi de 8,6 anos (Tabela). Todos os casos apresentavam DMO incapacitante (três pacientes apresentaram piora da DMO após uso de d-penicilamina), refratária a outras formas de intervenção clínica, incluindo anticolinérgicos (biperidina), baclofeno, clonazepam e tetrabenazina. A BTX-A (Botox, Allergan, EUA) foi injetada de acordo com o protocolo a seguir: 35 unidades para cada músculo pterigóides lateral (injeção intraoral guiada por eletromiografia); 30 unidades para o complexo submental (quantidade total de BTX-A=100 unidades), como visto na Fig. 1. Os pacientes foram avaliados na linha de base (quando as injeções foram realizadas), após três semanas e três meses, utilizando o subitem “Boca” da Escala Burke-Fahn-Marsden (BFMS=0-8 pontos)10,

Os escores para OMD de abertura da mandíbula foram parcialmente melhorados após o uso de BTX-A em todos os casos, variando de valor médio de 5,7 (pré-BTX-A) a 4,2 pontos (pós-BTX-A), como mostrado na Tabela e ilustrado na Fig 2. Foi obtido o consentimento informado específico do paciente, para publicação de todas as figuras. O efeito colateral mais comum foi a leve disfagia transitória em três casos.

DISCUSSÃO

Na descrição clássica de Samuel Kinnier Wilson sobre a degeneração lenticular progressiva, foram descritos diferentes fenótipos, como as formas distónica (incluindo uma forma tremulenta) e Parkinson11.

Desde então, várias variantes clínicas adicionais de DM neurológica foram documentadas, incluindo o manuscrito seminal de David Marsden, que classificou a DM em três formas clínicas neurológicas: forma hipercinética, com síndrome distônica; forma ataxica, com tremor postural e intencional associado à ataxia cerebelar; e forma Parkinson3,

Em uma série brasileira de 119 pacientes com DM publicada por Machado et al, os autores constataram que 69% dos pacientes apresentavam distonia12. A distonia em pacientes com WD é freqüentemente focal, incluindo blefaroespasmo, distonia cervical, disfonia distônica, distonia lingüística, cãibra do escritor e OMD. A distonia segmentar e generalizada é menos frequente no WD6,13,

OMD é uma forma focal rara de distonia, caracterizada por movimentos involuntários repetitivos da mandíbula, subdivididos em tipos de abertura ou fechamento da mandíbula. Os sintomas podem interferir nas atividades essenciais da vida diária, como a alimentação, mastigação, deglutição e fala14-16. Esta forma de distonia está frequentemente associada ao blefaroespasmo (que define a síndrome de Meige) e à distonia cervical (referida como distonia cranio-cervical). A OMD de fechamento da mandíbula é causada por espasmos distônicos dos músculos masseter e temporais, levando ao trismo e bruxismo. A OMD de abertura da mandíbula é causada por contrações distônicas de pterigóides laterais, barriga anterior do músculo digástrico e músculos submentuais13,

Tratamento de pacientes com OMD, particularmente OMD de abertura da mandíbula, representa um assunto desafiador, que inclui opiniões controversas. Além disso, sua ocorrência tem sido ligada a certos genótipos entre as mais de 400 mutações já descritas no gene ATP7B1,17-19, e à piora iatrogênica das manifestações neurológicas, especialmente distonia, em pacientes com D-penicilamina5,6,20-22. Em nossa pequena série de pacientes WD com DMO de abertura da mandíbula, 60% tiveram piora da distonia por DMO após o uso de d-penicilamina.

O tratamento farmacológico da DMO inclui medicações como anticolinérgicos (biperidina), tetrabenazina, baclofeno e benzodiazepinas (clonazepam), mas a eficácia fica abaixo da aceitável13. Em geral, o BTX-A é uma opção de tratamento eficaz em pacientes com OMD14. A OMD de fechamento da mandíbula é melhorada pelo uso de toxina botulínica em 85% dos pacientes. Frequentemente, a OMD de abertura da mandíbula é menos responsiva que o fechamento da mandíbula, sendo mais provável que esteja associada a disfagia e disartria13-16,

OMD de abertura da mandíbula, envolvendo as injeções dos músculos pterigóides laterais, requer o uso de eletromiografia, com eletrodos de agulha, usando uma abordagem intraoral16, e o uso de BTX-A no complexo submental pode melhorar os resultados14-16,23. Em nossa série de pacientes brasileiros com DMS e DMO de abertura da mandíbula, o uso do BTX-A foi realizado com a participação de colegas do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, com o objetivo de melhorar nossos resultados.

Até o momento, não há estudos publicados sobre o uso do BTX-A em pacientes com DMO de abertura da mandíbula. Nossos achados preliminares mostraram que o BTX-A é parcialmente eficaz (eficácia leve a moderada) na melhora da DMO de abertura da mandíbula em pacientes com DM, sendo que o efeito colateral mais comum foi a disfagia leve transitória, que ocorreu em 60% dos nossos pacientes.

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