Distonia oromandibolare di apertura della mascella secondaria alla malattia di Wilson trattata con tossina botulinica di tipo A

Dic 30, 2021
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ARTICOLO

Distonia oromandibolare di apertura della mascella secondaria alla malattia di Wilson trattata con tossina botulinica di tipo A

Distonia oromandibolare con abertura da boca secundáriadistonia oromandibolare secondaria al morbo di Wilson trattata con tossina botulinica di tipo A

Distonia oromandibolare com abertura da boca secundária à doença de Wilson tratada com toxina botulínica tipo A

Hélio A.G. TeiveI; Leandro E. KlüppelII; Renato P. MunhozI; Nílson BeckerI; Paulo R. MüllerII; Lineu C. WerneckI

Unità Disturbi del Movimento, Servizio di Neurologia, Dipartimento di Medicina Interna, Hospital de Clínicas, Università Federale del Paraná, Curitiba PR, Brasile
Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillofacciale, Università Federale del Paraná, Curitiba PR, Brasile

Corrispondenza

ABSTRACT

Abbiamo riportato una serie di casi di cinque pazienti con distonia oromandibolare ad apertura mandibolare secondaria alla malattia di Wilson (WD), in cui i pazienti sono stati trattati con tossina botulinica tipo A (BTX-A). In tutti i casi, il punteggio della distonia era parzialmente ridotto tre settimane dopo le iniezioni. L’effetto collaterale più comune era una lieve disfagia transitoria. Questo studio preliminare ha dimostrato che la distonia oromandibolare di apertura della mascella nella WD può essere parzialmente responsiva all’uso di BTX-A.

Parole chiave: Malattia di Wilson, distonia focale, distonia oromandibolare.

RESUMO

Relata-se uma série de cinco casos de distonia oromandibular com abertura da boca, secundária à doença de Wilson, em que os pacientes foram tratados com toxina botulínica tipo A. In tutti i casi, la distonia oromandibolare con aberrazione da boca è stata parzialmente ridotta tre mesi dopo le iniezioni. L’effetto collaterale più comune è stato una disfagia leggera e transitoria. Este estudo preliminar mostrou melhora parcial da distonia oromandibular com abertura da boca.

Palavras-chave: doença de Wilson, distonia focale, distonia oromandibular.

La malattia di Wilson (WD), o degenerazione epatolenticolare, è una rara malattia ereditaria autosomica recessiva del metabolismo del rame, che presenta sintomi epatici, psichiatrici e neurologici1-6. Il tasso di prevalenza della WD è stimato in un caso ogni 30.0001-6. WD è causata da mutazioni al gene che codifica per il rame ATPasi trasporto beta polipeptide (ATP7B), che si trova sul cromosoma 13, permettendo l’incorporazione di rame in ceruloplasmina e la sua successiva escrezione nella bile1,2,5-9. I segni neurologici includono parkinsonismo, disartria, tremore, distonia (in particolare craniofacciale e oromandibolare) e anomalie cerebellari. La forma più sicura ed efficace di terapia farmacologica rimane oggetto di dibattito e comprende l’uso di D-penicillamina e zinco1-6. In generale, il trattamento migliora la maggior parte dei sintomi e dei segni neurologici in misura variabile. Tuttavia, le forme distoniche, in particolare, la distonia oromandibolare (OMD), con apertura della mascella, sono particolarmente resistenti al trattamento1-6. L’obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare gli effetti delle iniezioni di tossina botulinica di tipo A (BTX-A) per il trattamento di OMD con apertura della mascella in pazienti con WD.

CASI

Abbiamo incluso cinque pazienti (tre uomini e 2 donne, età media 27,2 anni) con una diagnosi geneticamente confermata di WD e coinvolgimento neurologico. Il follow-up medio era di 8,6 anni (tabella). Tutti i casi hanno presentato OMD invalidante di apertura della mascella (tre pazienti hanno avuto un peggioramento di OMD dopo l’uso di d-penicillamina), refrattario ad altre forme di interventi clinici, tra cui anticolinergici (biperiden), baclofen, clonazepam, e tetrabenazina. BTX-A (Botox, Allergan, USA) è stato iniettato secondo il seguente protocollo: 35 unità per ogni muscolo pterigoideo laterale (iniezione intraorale guidata da elettromiografia); 30 unità per il complesso submentalis (quantità totale di BTX-A=100 unità), come si vede in Fig 1. I pazienti sono stati valutati al basale (quando le iniezioni sono state eseguite), dopo tre settimane e tre mesi utilizzando la sottovoce “Bocca” della Burke-Fahn-Marsden Scale (BFMS=0-8 punti)10.

I punteggi per l’apertura della mascella OMD sono stati parzialmente migliorati dopo l’uso di BTX-A in tutti i casi, variando dal valore medio di 5,7 (pre-BTX-A) a 4,2 punti (post-BTX-A), come mostrato in tabella e illustrato in Fig 2. Il consenso informato specifico del paziente, per la pubblicazione di tutte le figure, è stato ottenuto. L’effetto collaterale più comune era una lieve disfagia transitoria in tre casi.

DISCUSSIONE

Nella descrizione classica di Samuel Kinnier Wilson sulla degenerazione lenticolare progressiva, sono stati descritti diversi fenotipi, come le forme distonica (compresa una forma tremula) e parkinsoniana11.

Da allora, sono state documentate diverse ulteriori varianti cliniche di WD neurologiche, tra cui il seminale manoscritto di David Marsden, che ha classificato WD in tre forme cliniche neurologiche: forma ipercinetica, con sindrome distonica; forma atassica, con tremore posturale e intenzionale associato ad atassia cerebellare; e una forma parkinsoniana3.

In una serie brasiliana di 119 pazienti con WD pubblicata da Machado et al, gli autori hanno trovato che il 69% dei pazienti aveva distonia12. La distonia nei pazienti con WD è spesso focale, tra cui blefarospasmo, distonia cervicale, disfonia distonica, distonia linguale, crampo dello scrittore e OMD. Le distonie segmentarie e generalizzate sono meno frequenti nella WD6,13.

OMD è una rara forma focale di distonia, caratterizzata da movimenti involontari ripetitivi della mandibola, suddivisi in tipi di apertura o chiusura della mandibola. I sintomi possono interferire con le attività essenziali della vita quotidiana, come l’alimentazione, la masticazione, la deglutizione e il parlare14-16. Questa forma di distonia è spesso associata al blefarospasmo (che definisce la sindrome di Meige) e alla distonia cervicale (denominata distonia cranio-cervicale). L’OMD di chiusura della mandibola è causata da spasmi distonici dei muscoli massetere e temporale, che portano a trismo e bruxismo. L’OMD di apertura della mandibola è causata da contrazioni distoniche degli pterigoidi laterali, del ventre anteriore del muscolo digastrico e dei muscoli sottomentoni13.

Il trattamento dei pazienti WD con OMD, in particolare l’OMD di apertura della mandibola, rappresenta una questione impegnativa, che include opinioni controverse. Inoltre, la sua comparsa è stata collegata a determinati genotipi tra le oltre 400 mutazioni già descritte nel gene ATP7B1,17-19, e al peggioramento iatrogeno delle manifestazioni neurologiche, in particolare la distonia, in pazienti WD trattati con d-penicillamina5,6,20-22. Nella nostra piccola serie di pazienti WD con OMD con apertura della mandibola, il 60% ha avuto un peggioramento della distonia OMD dopo l’uso di d-penicillamina.

Il trattamento farmacologico dell’OMD include farmaci come gli anticolinergici (biperiden), tetrabenazina, baclofen e benzodiazepine (clonazepam), ma l’efficacia è inferiore a quella accettabile13. In generale, il BTX-A è un’opzione di trattamento efficace nei pazienti con OMD14. L’OMD di chiusura della mascella è migliorata dall’uso della tossina botulinica nell’85% dei pazienti. Spesso, l’OMD di apertura della mandibola è meno reattivo di quello di chiusura della mandibola, ed è più probabile che sia associato a disfagia e disartria13-16.

L’OMD di apertura della mandibola, che coinvolge le iniezioni dei muscoli pterigoidei laterali, richiede l’uso di elettromiografia, con elettrodi ad ago, utilizzando un approccio intraorale16, e l’uso di BTX-A nel complesso submentalis può migliorare i risultati14-16,23. Nella nostra serie di pazienti brasiliani con WD e OMD in apertura di mascella, l’uso di BTX-A è stato eseguito con la partecipazione dei colleghi del Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillofacciale, con l’obiettivo di migliorare i nostri risultati.

Ad oggi, non ci sono studi pubblicati sull’uso di BTX-A in pazienti con OMD in apertura di mascella con WD. I nostri risultati preliminari hanno mostrato che il BTX-A è parzialmente efficace (efficacia da lieve a moderata) nel migliorare l’apertura della mandibola in pazienti con WD, e l’effetto collaterale più comune era una lieve disfagia transitoria, che si è verificata nel 60% dei nostri pazienti.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano il professor Luís dos Ramos Machado (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP) per i suoi gentili commenti su questo manoscritto.

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