La sindrome di Parry Romberg: 7 casi e revisione della letteratura

Dic 27, 2021
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Discussione

La sindrome di Parry Romberg è una condizione sporadica e rara che è stata riportata come più comune nelle femmine,2⇓⇓⇓-6,10,15⇓-17,20 senza apparente predilezione geografica o etnica.15 L’esordio avviene tipicamente durante la prima e la seconda decade di vita, con conseguente emiatrofia inizialmente insidiosa ma progressiva del volto nell’arco di 2-20 anni, con una leggera propensione per il lato sinistro.3⇓⇓-6,8⇓-10,13⇓⇓⇓-17,20,25 Apparentemente senza causa, la progressione si arresta bruscamente e si stabilizza, raggiungendo una fase “bruciata”.2,3,8⇓-10,14⇓⇓-17,25 La diagnosi di PRS si basa principalmente sulla storia clinica e sull’esame e sull’esclusione di altre possibilità, supportata da studi istopatologici e di imaging.16

I pazienti sono caratterizzati dall’atrofia della pelle e dei tessuti sottocutanei e possono sviluppare atrofia delle sottostanti strutture muscolari, cartilaginee, ossee e ghiandolari con il progredire della malattia.1⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓-9,13⇓⇓⇓-17,20 L’area interessata inizia tipicamente nella regione mascellare o periorbitale e può espandersi fino a coinvolgere la fronte, la regione periorale, i denti, la mascella e il collo in misura variabile.5⇓-7,12,14⇓⇓-17 Il coinvolgimento dei denti può aiutare a determinare l’età di insorgenza nei casi poco chiari,17 perché la presenza di denti relativamente più piccoli con radici corte è stata riportata nella PRS.21 Un esordio più precoce e una durata più lunga della PRS sono stati riportati in relazione a una maggiore gravità della malattia.3,17 Possono verificarsi anche cambiamenti superficiali come lo scolorimento della pelle e l’alopecia cicatriziale.5,7,15⇓-17 La PRS è tipicamente limitata a un lato della testa e del collo, ma è stata riportata una malattia bilaterale. Manifestazioni simili che coinvolgono il tronco e le estremità sono ancora più rare.14⇓⇓-17

Sintomi neurologici si verificano nel 15%-20% dei pazienti, e i più comuni sono mal di testa omolaterali, dolore facciale e convulsioni, che possono essere refrattari al trattamento.5,6,8,9,12⇓⇓⇓-16 Altri sintomi neurologici riportati includono neurite trigeminale, parestesia facciale, disfunzione dei nervi cranici, difetti neurologici focali fissi, emiparesi e deterioramento cognitivo.1⇓-3,5,8,9,11⇓⇓⇓⇓-16 I sintomi oftalmologici si presentano nel 10%-35% dei pazienti e di solito coinvolgono l’orbita omolaterale. L’enoftalmo è comune a causa dell’atrofia del grasso retrobulbare2,6,15⇓-17; altre potenziali anomalie orbitali includono uveite e alterazioni della retina o del nervo ottico.1,2,12,15⇓-17

Molte teorie si sono sviluppate nel corso degli anni nel tentativo di spiegare questa particolare malattia. Tuttavia, nessuna singola teoria è stata soddisfacente nel caratterizzare e predire completamente la PRS, e la nostra comprensione della fisiopatologia sottostante rimane limitata.3 Le eziologie proposte hanno incluso traumi, predisposizione genetica, infezioni, esposizione a radiazioni, disfunzione dello sviluppo embrionale, disfunzione dei gangli simpatici cervicali e disturbi metabolici ed endocrinologici.1⇓-3,5⇓⇓-8,13⇓⇓⇓-17 Attualmente, l’evidenza di laboratorio e istologica più forte sostiene un disturbo autoimmune infiammatorio con o senza vasculopatia associata.1⇓⇓⇓⇓-6,12,14,15,17 Il miglioramento clinico con la terapia immunosoppressiva durante la malattia attiva supporta ulteriormente un sottostante processo immunologico-mediato.8,25

Nella valutazione radiologica, i risultati comuni di imaging facciale includono vari gradi di emiatrofia accompagnata da obliterazione dei piani di grasso, deviazione omolaterale del tratto aerodigestivo, ed enoftalmo a causa della perdita di grasso retrobulbare.15,17 Nessuna attenuazione CT anormale o segnale MR è stato riportato all’interno delle strutture facciali colpite.15 Intracranicamente, i risultati più comuni sono i seguenti: 1) calcificazioni subcorticali lineari o discrete omolaterali nel lobo frontale, 2) ipoattentuazione della materia bianca alla TAC corrispondente al segnale T2 iperintenso alla risonanza magnetica, 1⇓-3,7⇓⇓-10,13⇓⇓⇓⇓-18 e 3) atrofia cerebrale focale o emisferica omolaterale.16⇓-18 Questi risultati si verificano in genere omolaterali al lato interessato del viso15 e possono peggiorare con la progressione della malattia.1 I risultati di imaging descritti meno frequentemente includono la perdita del giro corticale, l’ispessimento corticale, la dilatazione ventricolare, gli infarti focali del corpo calloso, l’ispessimento leptomeningeo e l’aumento del contrasto, i depositi minerali attenuati, gli amartomi e le anomalie del segnale MR che coinvolgono il talamo o la materia grigia.2,3,7,13,15⇓-17 Anomalie vascolari come microemorragie, malformazioni, stenosi e aneurismi sono stati riportati anche in associazione con PRS.3,13,15⇓-17,25

Nella nostra serie di casi, abbiamo dimostrato una varietà di risultati di imaging in 7 pazienti con PRS. Tutti i pazienti avevano vari gradi di atrofia facciale, e le strutture extracraniche interessate hanno mantenuto modelli di segnale normale su imaging MR. I nostri primi 4 pazienti sono stati sottoposti a scansione per la valutazione dei risultati facciali. In 1 dei 4 pazienti, l’imaging cerebrale supplementare è stato eseguito ma non ha rivelato alcuna anomalia. I restanti 3 pazienti con diagnosi nota di PRS sono stati sottoposti a imaging cerebrale dedicato per valutare i sintomi neurologici; tutti avevano manifestazioni intracraniche sostanziali con anomalie di segnale della materia bianca omolaterale al lato dell’atrofia facciale essendo un risultato coerente. Un paziente ha dimostrato un modello sorprendente di innumerevoli focolai di suscettibilità nel cervello omolaterale – questi possono rappresentare microemorragie o focolai di mineralizzazione. In un altro paziente, la ventricolomegalia inspiegabile e i piccoli solchi associati potrebbero rappresentare un idrocefalo sottostante o potrebbero riflettere una manifestazione intracranica non ancora documentata della PRS.

La PRS condivide molte caratteristiche cliniche, come l’età di insorgenza, i sintomi neurologici associati e le presentazioni cutanee con l’en coup de sabre, una rara variante della sclerodermia lineare che si verifica lungo la faccia anteriore dello scalpo.10,25,26 Queste 2 entità sono comunemente discusse insieme a causa delle loro presentazioni sovrapposte e della mancanza di caratteristiche cliniche distintive.3,5,8,10,17,25 Per rendere la differenziazione ancora più complicata, è stata riportata la conversione di en coup de sabre in PRS,7,17,21 e il 30%-40% dei pazienti con PRS hanno cambiamenti tipici della sclerodermia localizzati al di fuori del viso.5,8,12 Ciò ha portato molti autori a considerare queste 2 entità varianti che condividono una patogenesi di fondo comune legata alla sclerodermia lineare.17⇓-19,21,22,25 Altri autori, tuttavia, si oppongono a questa affermazione10,26 perché le strutture più profonde della testa e del collo, come la muscolatura orale o faringea, non sono comunemente coinvolte nell’en coup de sabre, e ci sono tipicamente titoli elevati di autoanticorpi nell’en coup de sabre ma non nella PRS.21,22 D’altra parte, la PRS dimostra poca o nessuna sclerosi delle strutture cutanee e sottocutanee, un’infiammazione cronica perivascolare variabile e la conservazione del tessuto elastico dermico agli esami istopatologici, differenziandola dallo spettro delle malattie sclerodermiche.3,16,17,25,26

PRS condivide anche caratteristiche con l’encefalite di Rasmussen, una malattia autoimmune/infiammatoria che colpisce un lato del cervello, con conseguente epilessia refrattaria ed emiplegia progressiva e che colpisce tipicamente i bambini nella prima decade di vita.14,27,28 All’imaging, l’encefalite di Rasmussen è caratterizzata da aree emisferiche prevalentemente unilaterali di segnale T2 iperintenso con eventuale sviluppo di atrofia cerebrale unilaterale,27,28 risultati che possono essere indistinguibili dalle caratteristiche di imaging intracranico della PRS. Sono stati riportati casi di coesistenza di encefalite di Rasmussen e PRS in pazienti pediatrici,4,8,14,15,17 a sostegno di una possibile correlazione fisiopatologica tra queste 2 entità. Nei pazienti più giovani, differenziare queste 2 entità può essere difficile, ma i segni e i sintomi clinici, come la presenza di epilessia partialis continua, un sintomo caratteristico dell’encefalite di Rasmussen, e il coinvolgimento delle strutture cutanee dovrebbero guidare il medico e il radiologo verso la diagnosi corretta.1,4,7,8,27,28

Altre malattie in cui l’asimmetria facciale è una caratteristica clinica prominente includono la microsomia emifacciale (sindrome del primo e secondo arco brachiale) e la sindrome di Goldenhar, ma a differenza della PRS, queste condizioni sono tipicamente congenite e non progressive.19,21,22 Anche l’iperplasia emifacciale causa asimmetria del viso, ma piuttosto che atrofia, questa entità è caratterizzata da crescita eccessiva e iperplasia.21,29 La lipodistrofia parziale (sindrome di Barraque-Simons) può avere manifestazioni simili a quelle della PRS, ma tipicamente queste sono bilaterali.19,22 Anche la sindrome del seno silente può essere considerata, ma questi pazienti si presentano più tardi nella vita con risultati di imaging caratteristici di opacizzazione e atelettasia del seno mascellare ed evidenza di ostruzione dell’unità ostiomeatale omolaterale.30

Nessun algoritmo di trattamento standard esiste attualmente per la PRS,12,17 specialmente dato che la risposta al trattamento è difficile da valutare.15 In generale, gli obiettivi del trattamento sono di ottenere il controllo delle crisi se le crisi sono presenti, fornire sollievo sintomatico, e fermare la progressione della malattia.17,18 Le crisi legate alla PRS sono solitamente trattate con una terapia anticonvulsivante nonostante la loro natura comunemente refrattaria.1,4,14 A volte, la lobectomia può essere giustificata per il controllo delle crisi.4,8 Inoltre, in modo simile ai trattamenti per la sclerodermia, le terapie immunosoppressive, che vanno dai corticosteroidi topici ai corticosteroidi sistemici, gli immunomodulatori e la plasmaferesi, sono state utilizzate con vari gradi di successo. Anche gli antimalarici, gli antibiotici, gli analoghi della vitamina D3 e la penicillamina sono opzioni di trattamento che hanno dimostrato risposte variabili.5,8,10,14⇓⇓⇓-18 Una volta che la malattia si stabilizza, per la gestione estetica sono disponibili terapie cosmetiche, tra cui laser a coloranti a impulsi, innesti di grasso dermico, innesti di grasso autologo, innesti di lembi muscolari, iniezioni di silicone libero e incrementi ossei.10,23,24 Recentemente, l’innesto di grasso autologo con cellule staminali derivate dall’adipe ha dimostrato di fornire i risultati cosmetici più favorevoli.23,24 In questi casi, l’analisi volumetrica seriale oggettiva di entrambi gli emifacci è importante per monitorare il riassorbimento del grasso, un indicatore del successo dell’innesto. I calcoli volumetrici possono essere facilmente ottenuti con ricostruzioni 3D di dati CT acquisiti periproceduralmente e su esami di follow-up seriali, ma si stanno studiando anche metodi alternativi a causa delle preoccupazioni per il costo e l’esposizione alle radiazioni del paziente.23,24

In sintesi, la PRS è una rara, autolimitante e lentamente progressiva emiatrofia del viso che tipicamente colpisce la pelle e i tessuti sottocutanei e può interessare tessuti più profondi come la muscolatura, la cartilagine e le strutture ossee. I sintomi neurologici e oftalmologici sono comuni, ma la fisiopatologia sottostante rimane incerta. Il coinvolgimento intracranico è meglio valutato con la risonanza magnetica e può variare ampiamente, con i risultati più comuni che sono calcificazioni parenchimali, anomalie della materia bianca e atrofia del cervello. Oltre a valutare l’estensione della malattia, le valutazioni radiologiche possono anche facilitare l’esclusione di altre considerazioni differenziali, aiutare a monitorare la progressione della malattia e valutare le risposte post-trattamento.

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