Parry Rombergs syndrom: 7 fall och litteraturöversikt

dec 27, 2021
admin

Diskussion

Parry Rombergs syndrom är ett sporadiskt och sällsynt tillstånd som har rapporterats vara vanligare hos kvinnor,2⇓⇓⇓⇓-6,10,15⇓-17,20 utan att ha någon tydlig geografisk eller etnisk predilektion.15 Den börjar vanligtvis under livets första och andra decennier och resulterar i en initialt smygande men progressiv hemiatrofi i ansiktet under en period på 2-20 år, med en liten benägenhet för vänster sida.3⇓⇓-6,8⇓-10,13⇓⇓⇓⇓-17,20,25 Till synes utan orsak avstannar progressionen plötsligt och stabiliseras för att nå en ”utbränd” fas2,3,8.⇓-10,14⇓⇓-17,25 Diagnosen av PRS bygger huvudsakligen på den kliniska anamnesen och undersökningen och uteslutande av andra möjligheter, med stöd av histopatologiska och bildgivande undersökningar.16

Patienterna upplever karakteristiskt atrofi av hud och subkutana vävnader och kan utveckla atrofi av de underliggande muskel-, brosk-, ben- och körtelstrukturerna när sjukdomen fortskrider.1⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓-9,13⇓⇓⇓⇓-17,20 Det drabbade området börjar typiskt sett i maxillär- eller periorbitala regionen och kan expandera till att omfatta pannan, perioralregionen, tänderna, käken och halsen i varierande grad.5⇓-7,12,14⇓⇓-17 Om tänderna är involverade kan det vara lättare att fastställa debutåldern i oklara fall,17 eftersom förekomsten av relativt mindre tänder med korta rötter har rapporterats vid PRS.21 Tidigare debut och längre varaktighet av PRS har rapporterats hänga samman med ökad svårighetsgrad av sjukdomen.3,17 Ytliga förändringar som missfärgning av huden och cicatriciell alopeci kan också förekomma.5,7,15⇓-17 PRS är vanligtvis begränsad till en sida av huvudet och halsen, men bilateral sjukdom har rapporterats. Liknande manifestationer som involverar bålen och extremiteterna är ännu mer sällsynta.14⇓⇓⇓-17

Neurologiska symtom förekommer hos 15-20 % av patienterna, där de vanligaste är ipsilateral huvudvärk, smärta i ansiktet och kramper, som kan vara refraktära mot behandling.5,6,8,9,12⇓⇓⇓-16 Andra rapporterade neurologiska symtom är trigeminalneurit, ansiktsparestesi, kranialnervdysfunktion, fasta fokala neurologiska defekter, hemipares och kognitiv nedsättning.1⇓-3,5,8,9,11⇓⇓⇓⇓-16 Oftalmologiska symtom uppträder hos 10-35 % av patienterna och berör vanligen den ipsilaterala orbita. Enophthalmos är vanligt på grund av atrofi av det retrobulbära fettet2,6,15⇓-17; andra potentiella orbitala abnormiteter inkluderar uveit och retinala eller optiska nervförändringar.1,2,12,15⇓-17

Många teorier har utvecklats under årens lopp i ett försök att förklara denna säregna sjukdom. Ingen enskild teori har dock varit tillfredsställande när det gäller att fullt ut karakterisera och förutsäga PRS, och vår förståelse av den underliggande patofysiologin är fortfarande begränsad.3 Föreslagna etiologier har inkluderat trauma, genetisk predisposition, infektion, strålningsexponering, embryonal utvecklingsstörning, dysfunktion i det sympatiska cervikala ganglionet samt metaboliska och endokrinologiska störningar.1⇓-3,5⇓⇓-8,13⇓⇓⇓⇓-17 För närvarande stöder de starkaste laboratorie- och histologiska bevisen en inflammatorisk autoimmun sjukdom med eller utan associerad vaskulopati.1⇓⇓⇓⇓-6,12,14,15,17 Klinisk förbättring med immunosuppressiv behandling under aktiv sjukdom stöder ytterligare en underliggande immunologiskt medierad process.8,25

Vid radiologisk bedömning är de vanligaste fynden i ansiktet olika grader av hemiatrofi tillsammans med utplåning av fettytor, ipsilateral avvikelse av luft- och tarmkanalen och enophthalmos på grund av förlust av retrobulbärt fett.15,17 Inga onormala CT-dämpningar eller MR-signaler har rapporterats inom de drabbade ansiktsstrukturerna.15 Intrakraniellt är de vanligaste fynden följande: 1) ipsilaterala linjära eller diskreta subkortikala förkalkningar i frontalloben, 2) hypoattentuering av vit substans på CT som motsvarar hyperintensiv T2-signal på MR-avbildning,1⇓-3,7⇓⇓-10,13⇓⇓⇓⇓-18 och 3) ipsilateral fokal eller hemisfärisk hjärnatrofi.16⇓-18 Dessa fynd uppträder vanligen ipsilateralt i den drabbade sidan av ansiktet15 och kan förvärras med sjukdomens progression.1 Mindre ofta beskrivna bilddiagnostiska fynd är förlust av kortikal gyration, kortikal förtjockning, ventrikulär dilatation, fokala corpus callosum-infarkter, leptomeningeal förtjockning och kontrastförstärkning, försvagade mineralavlagringar, hamartom och MR-signalavvikelse som involverar thalamus eller grå substans.2,3,7,13,15⇓-17 Vaskulära avvikelser som mikroblödningar, missbildningar, stenoser och aneurysm har också rapporterats i samband med PRS.3,13,15⇓-17,25

I vår fallserie påvisade vi en mängd olika bilddiagnostiska fynd hos 7 patienter med PRS. Alla patienter hade varierande grader av ansiktsatrofi, och de drabbade extrakraniella strukturerna bibehöll normala signalmönster vid MR-avbildning. Våra fyra första patienter genomgick skanning för utvärdering av ansiktsfynden. Hos 1 av de 4 patienterna utfördes ytterligare hjärnavbildning men visade ingen avvikelse. De återstående 3 patienterna med kända diagnoser av PRS genomgick dedikerad hjärnavbildning för att utvärdera neurologiska symtom; alla hade betydande intrakraniella manifestationer med signalavvikelse i den vita substansen ipsilateralt till den sida med ansiktsatrofi som ett genomgående fynd. En patient uppvisade ett slående mönster med otaliga fynd av susceptibilitet i den ipsilaterala hjärnan – dessa kan representera mikroblödningar eller mineraliseringsfynd. Hos en annan patient kunde oförklarlig ventrikulomegali och associerade små sulci representera underliggande hydrocefalus eller återspegla en ännu ej dokumenterad intrakraniell manifestation av PRS.

PRS delar många kliniska kännetecken, som t.ex. debutålder, associerade neurologiska symtom och kutana presentationer med en coup de sabre, en sällsynt variant av linjär sklerodermi som uppträder längs den främre delen av hårbotten.10,25,26 Dessa 2 entiteter diskuteras ofta tillsammans på grund av deras överlappande presentationer och brist på särskiljande kliniska drag.3,5,8,10,17,25 För att göra differentieringen ännu mer komplicerad har konvertering av en coup de sabre till PRS rapporterats,7,17,21 och 30-40 % av patienterna med PRS har förändringar som är typiska för sklerodermi lokaliserade utanför ansiktet.5,8,12 Detta har lett till att många författare har betraktat dessa 2 entiteter som varianter som delar en gemensam underliggande patogenes som är relaterad till linjär sklerodermi.17⇓-19,21,22,25 Andra författare argumenterar dock mot detta påstående10,26 eftersom djupare huvud- och halsstrukturer, t.ex. den orala eller faryngeala muskulaturen, inte är vanligt involverade i en coup de sabre, och det finns vanligen förhöjda titrar av autoantikroppar i en coup de sabre men inte i PRS.21,22 Å andra sidan uppvisar PRS liten till ingen skleros av kutana och subkutana strukturer, varierande perivaskulär kronisk inflammation och bevarande av dermal elastisk vävnad vid histopatologiska undersökningar, vilket skiljer den från spektrumet av sklerodermasjukdomar.3,16,17,25,26

PRS har också gemensamma drag med Rasmussen-encefalit, en autoimmun/inflammatorisk sjukdom som drabbar en sida av hjärnan och som resulterar i refraktär epilepsi och progressiv hemiplegi och som vanligen drabbar barn under det första decenniet i livet.14,27,28 På bilddiagnostik kännetecknas Rasmussen-encefalit av övervägande unilaterala hemisfäriska områden med hyperintensiv T2-signal med eventuell utveckling av unilateral cerebral atrofi,27,28 fynd som kan vara omöjliga att särskilja från intrakraniella bilddiagnostiska kännetecken för PRS. Det har rapporterats fall av samexisterande Rasmussen-encefalit och PRS hos pediatriska patienter,4,8,14,15,17 vilket stöder ett möjligt patofysiologiskt samband mellan dessa två enheter. Hos yngre patienter kan det vara svårt att skilja dessa två enheter åt, men kliniska tecken och symtom, t.ex. förekomst av epilepsia partialis continua, som är ett kännetecknande symtom för Rasmussen-encefalit, och medverkan av kutana strukturer, bör vägleda klinikern och radiologen till den korrekta diagnosen1,4,7,8,27,28 .

Andra sjukdomar där ansiktsasymmetri är ett framträdande kliniskt kännetecken är bl.a. hemifacial mikrosomi (första och andra brachialbågssyndromet) och Goldenhars syndrom, men till skillnad från PRS är dessa tillstånd vanligen medfödda och icke-progressiva.19,21,22 Hemifacial hyperplasi orsakar också asymmetri i ansiktet, men snarare än atrofi kännetecknas denna enhet av överväxt och hyperplasi.21,29 Partiell lipodystrofi (Barraque-Simons syndrom) kan ha manifestationer som liknar dem vid PRS, men dessa är vanligtvis bilaterala.19,22 Silent sinus syndrome kan också övervägas, men dessa patienter presenterar sig senare i livet med karakteristiska bilddiagnostiska fynd av opakifiering och atelektasering av käkbenshögen och bevis på obstruktion av den ipsilaterala ostiomeatala enheten.30

Ingen standardbehandlingsalgoritm finns för närvarande för PRS,12,17 särskilt med tanke på att det är svårt att bedöma responsen på behandlingen.15 Generellt sett är behandlingsmålen att få kontroll över anfallen om det förekommer anfall, att lindra symtomen och att hejda sjukdomsprogressionen.17,18 PRS-relaterade anfall behandlas vanligen med antikonvulsiv behandling trots att de ofta är refraktära.1,4,14 Ibland kan lobektomi vara motiverat för anfallskontroll.4,8 I likhet med behandlingar av sklerodermi har dessutom immunosuppressiva terapier, allt från topiska kortikosteroider till systemiska kortikosteroider, immunmodulerande medel och plasmaferes, använts med varierande grad av framgång. Antimalariamedel, antibiotika, vitamin D3-analoger och penicillamin är också behandlingsalternativ som har visat varierande svar.5,8,10,14⇓⇓⇓-18 När sjukdomen har stabiliserats finns kosmetiska terapier, inklusive pulsfärgningslaser, dermala fetttransplantationer, autologa fetttransplantationer, muskelflakstransplantationer, fria silikoninjektioner och benförstärkningar, tillgängliga för estetisk behandling.10,23,24 Nyligen har autolog fetttransplantation med adipösa stamceller visat sig ge de mest gynnsamma kosmetiska resultaten.23,24 I dessa fall är det viktigt med en objektiv seriell volymetrisk analys av båda hemifaces för att övervaka reabsorptionen av fett, vilket är en indikator på att transplantationen har lyckats. Volumetriska beräkningar kan lätt åstadkommas med 3D-rekonstruktioner av CT-data som förvärvats periprocedurellt och vid seriella uppföljningsundersökningar, men alternativa metoder undersöks också på grund av oro för kostnader och strålningsexponering av patienten.23,24

Sammanfattningsvis är PRS en sällsynt, självbegränsande och långsamt progressiv hemiatrofi i ansiktet som typiskt sett påverkar huden och subkutana vävnader och som kan påverka djupare vävnader, t.ex. muskulaturen, brosket och osseösa strukturer. Neurologiska och oftalmologiska symtom är vanliga, men den underliggande patofysiologin är fortfarande osäker. Intrakraniell involvering utvärderas bäst med MR-avbildning och kan vara mycket varierande, där de vanligaste fynden är parenkymala förkalkningar, avvikelser i den vita substansen och hjärnatrofi. Förutom att utvärdera sjukdomens omfattning kan radiologiska bedömningar också underlätta uteslutandet av andra differentiella överväganden, hjälpa till att övervaka sjukdomsutvecklingen och utvärdera svaren efter behandling.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.